Sinistralidade explica o passado, margem constrói o futuro da Saúde

Neste artigo te provoco a ter um novo olhar sobre o modelo cooperativista e os caminhos para fortalecer a sustentabilidade econômico-financeira das Unimeds do futuro

Por Luciano Luis Mantelli*

Acabou a era da gestão por sinistralidade. Agora é a vez da gestão por margem.

A frase é forte, e precisa ser. Ela sintetiza uma virada estrutural no modelo de negócio das operadoras de Saúde que já está em curso, mas que ainda não foi plenamente compreendida pelo mercado. 

Por isso, me arrisco aqui a explicar, do ponto de vista de alguém que está envolvido com o setor de Saúde Suplementar brasileiro há mais de uma década, como podemos virar essa chave. 

Sinistralidade é consequência; margem é estratégia

Durante décadas, a régua de performance das operadoras foi quase exclusivamente a sinistralidade. Só que sinistralidade não é uma variável de gestão. É o efeito de um conjunto de escolhas: rede, modelo assistencial, coordenação do cuidado, precificação, mix de carteiras, eficiência operacional.

Sustentar uma operadora olhando apenas para o índice de sinistros é como dirigir um carro olhando só pelo retrovisor. A gente deixa de enxergar o que tem a frente. 

A direção agora é outra: gestão por margem, que conecta o assistencial, o operacional, o jurídico, o comercial e o financeiro numa única lógica de resultado.

Margem exige visão integrada de valor

A virada pra gestão por margem implica entender como cada ponto da jornada do beneficiário e cada decisão da rede impacta o valor entregue e o valor capturado. Isso inclui:

• Modelos assistenciais que reduzem desperdício, e não apenas custo.

• Eficiência administrativa (autorizações, contas, glosas, auditoria).

• Contratação baseada em performance, e não só em tabela.

• Mix de carteira equilibrado, com estratégias claras de precificação e retenção.

• Tecnologia e dados estruturados, para antecipar risco e ajustar rota.

Margem não nasce de uma linha. Ela nasce do sistema inteiro. Isso significa que só olhar sinistralidade gera decisões reativas; olhar margem gera decisões sustentáveis. 

Quando a gestão é centrada em sinistralidade, a reação típica é:

• renegociação emergencial de contratos;

• corte pontual de rede;

• trava operacional;

• aumento de coparticipação;

• reajuste para manter equilíbrio.

Tudo isso resolve hoje, mas cria um problema amanhã. A gestão por margem força uma conversa mais madura:

• Qual é o custo real para entregar saúde de valor?

• Onde estão as alavancas estruturais de resultado?

• Como redesenhar a operação para aumentar eficiência?

• Como fortalecer a prevenção e reduzir risco futuro?

• Como ampliar a previsibilidade financeira?

Essa lógica é muito mais alinhada à sustentabilidade do negócio.

A matemática mudou, e o setor precisa mudar junto

Com uma inflação médica crescente, judicialização alta e pressão competitiva, as operadoras de Saúde que pensarem apenas em sinistro vão perder capacidade de investimento, previsibilidade e competitividade.

A disputa real do futuro não será quem tem a menor sinistralidade. Será quem entrega melhor margem operando modelos mais inteligentes, com redes mais resolutivas e eficiência real. Margem passa a ser o grande indicador de maturidade operacional.

Margem não é só financeira. É estratégica

Ao mudar o foco para margem, a operadora é obrigada a responder perguntas que redefinem o negócio:

• Qual é o modelo assistencial que garante resultado clínico e econômico?

• Quais prestadores entregam valor real?

• Quais investimentos digitais fazem sentido?

• Como equilibrar acesso, qualidade e sustentabilidade?

• Como engajar cooperados, médicos e beneficiários como parte do sistema?

Margem é o indicador que mostra se a operadora está crescendo de forma estratégica e sustentável, e não apenas “equilibrando a conta”.

No fim das contas, sinistralidade é um sintoma. A margem é o diagnóstico e o plano de tratamento. Portanto, a mudança para a gestão por margem é uma mudança de mentalidade, de ferramenta e de modelo de negócio. E quem fizer essa virada primeiro irá liderar a próxima década do setor de Saúde Suplementar.

Quer saber mais sobre o tema e vai participar do Fórum Unimed FERJ de Regulamentação em Saúde? Amanhã, dia 29 de novembro, a partir das 9h, estarei na mesa-redonda do evento com o tema “Sustentabilidade econômico-financeira: fortalecimento do modelo cooperativista”. Te espero por lá.

* Luciano Luis Mantelli é multiempreendedor, hacker de modelos de negócios e gestão, fundador da FOURGE e das suas verticais FOURGE Consultoria, FOURGE Tech, FOURGE Human e ZHERO, além de idealizador de projetos exponenciais que unem tecnologia, gente e impacto.