Processos em saúde: ainda tropeçamos no básico

Mais de 70% das operadoras apresentam problemas em áreas críticas como auditoria, atendimento e gestão sobre a sinistralidade; mudar essa lógica depende de atuação mão na massa

Quando falamos em transformar a Saúde, é comum pensar em tecnologia de ponta, big data e inteligência artificial. Mas a verdade é que a maioria das operadoras ainda tropeça no que deveria ser o alicerce: processos básicos bem estruturados.

Pois é. Estamos nesse nível. E não somos só nós que estamos dizendo, a partir da nossa percepção nas consultorias em Saúde que fazemos. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), mais de 70% das operadoras apresentam problemas em áreas críticas como auditoria, atendimento e gestão da sinistralidade. Isso significa, na prática, que há empresas com dificuldade até de saber quanto custou o cuidado entregue a um paciente. E, vamos combinar: sem esse número, não há cálculo confiável de sinistralidade nem reajuste de plano de saúde feito de forma correta.

“Antes de pensar em inovação, é preciso fechar as torneiras do dia a dia. Auditorias que não se utilizam de tecnologia para apoiar suas rotinas e sem processos nítidos dificilmente se sustentam por muito tempo, pois o resultado fica cada vez mais evidente”, alerta Lars Olsen, sócio da FOURGE.

Deu pra notar que o problema não é só tecnologia, né?

Muitos players do mercado têm sistemas robustos, verdadeiras “Ferraris”, mas que ficam paradas porque ninguém sabe dirigir. Falhas de parametrização básica, desconhecimento de regras de rede credenciada e ausência de treinamento transformam a tecnologia em peso morto.

Você já deve estar se perguntando por aí: onde atacar primeiro, então?

A gente te conta:

• Auditoria assistencial e de contas – parar de olhar só se a fatura “bate” e checar pertinência, duplicidades e elegibilidade, reembolsos desnecessários e conhecer das suas regras de negócio, conhecer sua rotina de fato.

• Reembolsos e glosas – nitidez de regras e revisão de processos para evitar judicializações.

• Atendimento – transformar o “caos” em canal que gera informação para decisões estratégicas e eficientes.

A lógica é simples: sem processo não há dado confiável; sem dado não há decisão; sem decisão não há resultado.

“Na FOURGE, estruturamos imersões curtas, mas profundas, dentro das operadoras para mapear gargalos, criar diagnósticos e priorizar ações de alto impacto imediato”, garante Lars.

Porque, no fim do dia, gestão em Saúde não é sobre modismos. É sobre organizar o básico com profundidade e consistência.

Quer colocar ordem na casa e ver o resultado acontecer aí no seu negócio?

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