Eficiência operacional #2: a tua operadora só administra retrabalho e não gere saúde

Ou por que eficiência operacional deixou de ser um tema administrativo e virou uma questão estratégica para as operadoras de Saúde

A maioria das operadoras de Saúde não tem um problema de falta de trabalho. Tem trabalho demais. São autorizações, auditoria, contas médicas, glosas, atendimento, indicadores, demandas regulatórias. Ufa! A sensação em muitos negócios é a mesma: todo mundo corre o dia inteiro e, ainda assim, os problemas continuam voltando.

O desafio é que a Saúde Suplementar entrou em uma nova fase, que exige um novo nível de eficiência. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar mostram que a sinistralidade do setor segue próxima de 81%, índice ainda considerado elevado para muitas operadoras. Ao mesmo tempo, as glosas aplicadas a prestadores cresceram 15,89%, gerando mais retrabalho, desgaste operacional e aumento da complexidade administrativa. 

Nesse cenário, eficiência operacional deixou de ser um diferencial. Passou a ser uma condição de sobrevivência. É sobre como garantir essa eficiência operacional na operadora de Saúde que fala o segundo texto do nosso especial. Entenda agora.

O gargalo não está onde a maioria procura

Quando uma operadora enfrenta dificuldades financeiras, o olhar costuma se voltar rapidamente para os custos assistenciais. Mas existe uma pergunta anterior que precisa ser feita: quanto da sua operação é consumida por atividades que não geram valor?

Segundo Lars Olsen, sócio da FOURGE Consultoria, um dos principais problemas encontrados nas operadoras está na falta de visão sistêmica. Isso quer dizer que cada área cuida da sua parte: a auditoria cuida da auditoria. A regulação cuida da regulação. O faturamento cuida do faturamento. E isso até parece ok num primeiro momento, mas o problema é que ninguém enxerga o processo completo. O resultado dessa dinâmica aparece em forma de:

• retrabalho;

• filas;

• processos manuais;

• atrasos;

• divergências entre áreas;

• e, como consequência disso tudo, baixa capacidade de decisão.

A auditoria virou área estratégica

Se existe uma área que simboliza esse desafio, ela é a auditoria. Segundo Lars, o problema é que a maioria das operadoras ainda não possui sistemas estruturados para auditoria posterior. “Muitos processos continuam sendo realizados manualmente, exigindo mais pessoas, mais tempo e gerando mais retrabalho, até mesmo em operadoras que já possuem estrutura e sistemas capazes de automatizar essas atividades. A tecnologia está disponível, mas continua sendo utilizada apenas para organizar o trabalho manual em vez de eliminá-lo.”

E isso acontece justamente em uma das áreas mais críticas para a sustentabilidade financeira das operadoras. “O problema é que profissionais altamente especializados acabam consumindo boa parte do tempo com tarefas operacionais que poderiam ser automatizadas ou simplificadas. São médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e auditores técnicos, que passam horas navegando entre planilhas, documentos e conferências repetitivas quando poderiam estar executando tarefas muito mais estratégicas e/ou técnicas de fato”, destaca Lars.

Quando essa dinâmica se instala, perde a operação, perde a liderança e perde o beneficiário.

Eficiência operacional não é automatizar tudo

Existe uma falsa crença de que eficiência operacional significa substituir pessoas por tecnologia. Na prática, o objetivo é exatamente o contrário. “Precisamos colocar as pessoas para fazer tarefas de pessoas e não tarefas de máquinas”, Lars chama a atenção. Isso significa utilizar tecnologia para eliminar burocracia e liberar capacidade analítica.

Com a redução de atividades operacionais de baixo valor agregado, a auditoria passa a concentrar seus esforços em frentes que efetivamente impactam os resultados da operadora, como:

• Avaliação e acompanhamento de casos complexos;

• Análises clínicas e assistenciais de maior criticidade;

• Suporte qualificado à tomada de decisão;

• Identificação de oportunidades de melhoria e gestão de riscos;

• Geração de insights para aprimoramento da qualidade assistencial e da sustentabilidade do negócio.

O que muda na prática

Quando uma operadora trabalha a eficiência operacional de forma estruturada, os ganhos aparecem em várias frentes. Segundo a metodologia aplicada pela FOURGE, o trabalho passa por diagnóstico operacional, análise de causas, priorização por impacto, implementação e capacitação dos times. O resultado esperado inclui:

• Mais visibilidade sobre sinistralidade e custos assistenciais;

• Rastreabilidade em autorizações, auditorias e pagamentos;

• Redução de riscos operacionais;

• Indicadores estruturados para tomada de decisão;

• Integração entre áreas;

• Crescimento com mais previsibilidade. 

Mais importante ainda: as lideranças passam a agir antes que o problema vire prejuízo.

O principal desafio das Unimeds

Durante a Convenção Técnica Unimed, a eficiência operacional apareceu como um dos desafios mais citados pelos gestores de Unimeds de todo o país que visitaram o estande da FOURGE Tech, nossa vertical que une tecnologia e negócios. E isso faz todo sentido pra nós porque a pressão atual não vem apenas da sinistralidade. Ela vem da necessidade de fazer mais com operações cada vez mais complexas.

A boa notícia é que existe um caminho. E ele não começa pela tecnologia. Começa pelos processos. “Antes de automatizar uma operação, é preciso entender como ela funciona. E antes de melhorar resultados, é preciso enxergar onde estão as perdas invisíveis”, alerta Lars.

A pergunta que fica de tudo isso é simples: os processos de auditoria e regulação da sua operadora estão contribuindo para a melhoria dos resultados e da eficiência operacional ou estão sendo utilizados, predominantemente, para corrigir problemas recorrentes gerados pelo próprio modelo de operação?

Se quiser ajuda pra gerar valor de verdade aí na sua organização de Saúde, estamos aqui pra isso.

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