Reembolso em operadoras: o gargalo que virou protagonista

Reembolso em operadoras de Saúde brasileiras aumenta e acende o alerta: é preciso olhar primeiro para o processo como um todo antes de pensar em tecnologia

Durante muito tempo, o reembolso foi tratado como coadjuvante dentro das operadoras de saúde. Algo necessário para cumprir regra ou, no máximo, um diferencial de produto.

Esse cenário mudou. E rápido.

Dados recentes vindos de uma única operadora de Saúde brasileira mostram que o impacto do reembolso nos gastos assistenciais cresceu 167% entre 2019 e 2023, saltando de 3,98% para 10,62%. Em alguns modelos, como seguradoras, esse número chega a 14,25%. Ao mesmo tempo, aumentam as reclamações, os atrasos e a judicialização. Só em 2024, foram 64 mil queixas registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o maior volume dos últimos cinco anos.

O que antes era periférico virou central. E, na prática, poucas operadoras estavam preparadas para isso. 

O cenário

Quando se olha para o reembolso dentro da operação, o erro mais comum é tratar o tema como uma etapa financeira. Mas ele começa muito antes disso. “O que a gente mais tem visto é a dificuldade para as pessoas solicitarem o reembolso. As orientações são difíceis, o processo ainda é manual, com formulário, cópia de documento, deslocamento até a unidade”, explica Lars Olsen, sócio da FOURGE Consultoria.

Ou seja, já existe fricção logo na entrada. E isso se agrava ao longo da jornada do cliente. “Muitas vezes a solicitação segue manual até o final. Tem dificuldade de integração entre sistemas, CRM desacoplado do ERP. Falta nitidez de etapas e de documentos. Se faltar uma vírgula, o processo trava lá na frente”, completa.

O beneficiário, então, enxerga atraso. Mas o que está por trás é um processo fragmentado, com baixa visibilidade e pouca coordenação entre áreas.

O aumento do reembolso não acontece por acaso. Ele é consequência direta de mudanças no próprio sistema de Saúde. A insuficiência de rede continua sendo um dos principais fatores. Especialidades indisponíveis, ausência de determinados exames ou tratamentos, ou mesmo a preferência por profissionais fora da rede. Mas há também um componente novo. Tecnologias e terapias que ainda não estão plenamente incorporadas ao rol, mas já fazem parte da prática médica. “Canetas de emagrecimento, por exemplo, têm crescido muito. Muitas vezes entram por liminar ou NIP até serem incorporadas. E aí geram reembolso. Em alguns casos, pode até fazer sentido reembolsar para evitar um custo maior”, explica Lars.

O mesmo acontece com medicamentos e tratamentos mais recentes, como o canabidiol em versões importadas. Ou seja, o reembolso também virou porta de entrada para inovação em Saúde. Só que sem controle adequado, isso escala custo sem previsibilidade.

O maior problema

Apesar da complexidade do tema, o principal gargalo ainda é estrutural. “É o maior problema de todas as operadoras: a maior parte do processo é manual, desde a solicitação até o pagamento”, resume Lars.

E isso, segundo nosso especialista, traz uma série de consequências, entre elas:

• Falta de rastreabilidade: não se sabe onde o processo está

• Ausência de indicadores operacionais: só se mede o resultado final

• Baixa capacidade de prevenção de fraude

• Dificuldade de cumprir prazos regulatórios com consistência

Além disso, há um problema clássico de desenho organizacional. “As áreas não têm clareza do processo como um todo. Sabem o que precisam fazer, mas não o prazo, nem o impacto da sua etapa no restante da cadeia”, aponta.

Na prática, isso gera acúmulo, retrabalho e atraso em cascata. 

Outro ponto importante é o contexto. O crescimento do reembolso também expôs uma fragilidade histórica. “Se a gente resgata o histórico, reembolso não era prioridade. Era algo para cumprir obrigatoriedade ou como diferencial. O volume era pequeno”, explica Lars.

Hoje, com margens mais pressionadas, não dá mais para tratar o tema de forma reativa. 

O que fazer na prática?

Resolver o reembolso não começa com tecnologia. Começa com o processo. “A primeira coisa que fazemos quando entramos no cliente para organizar o reembolso é mapear o processo: entender etapas, equipes, papéis e dificuldades. Depois, desenhar o cenário futuro junto com as áreas”, explica Lars.

A partir daí, entram as alavancas que a FOURGE desenvolve nos clientes:

• Automatização da entrada, facilitando a vida do beneficiário

• Integração entre sistemas para dar fluidez ao processo

• Definição clara de papéis, prazos e indicadores por etapa

• Monitoramento contínuo para identificar gargalos e fraudes

“Quando você automatiza e tem indicadores, começa a identificar padrões: repetição de medicamentos, tratamentos fora do esperado. Hoje, o que se pega de fraude é irrisório perto das oportunidades, complementa. 

E há ainda um efeito colateral positivo. “Dependendo do volume e do custo, pode fazer sentido incorporar aquele item na rede. Você negocia melhor, reduz custo e simplifica o processo”, garante nosso especialista.

Deu pra ver que reembolso não é só custo. Não é só experiência. E definitivamente não é só operação. Ele é um termômetro do modelo assistencial como um todo. Se está alto, desorganizado ou judicializado, provavelmente o problema não está nele. Está no desenho. E é aí que as operadoras que saírem na frente vão se diferenciar.

Quer saber como a FOURGE pode te ajudar a desenhar o processo de reembolso aí na sua operadora? 

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